Một trường hợp tái hẹp trong Stent được điều trị bằng IVUS và hút huyết khối trong lòng mạch vành
Abstract
Bối cảnh: Tái hẹp trong stent (IRS) là tình trạng tái hẹp từ từ của một đoạn stent xảy ra 3-6 tháng sau khi đặt. Điều trị IRS sau đặt stent phủ thuốc (DES) vẫn còn là một thách thức đáng kể. Điều trị tiêu chuẩn bao gồm tái đặt stent mới DES thế hệ mới hơn. Các kỹ thuật khác bao gồm nong bằng bóng, đặt stent kim loại hoặc bức xạ trị liệu trong stent ít được thực hiện hơn. Chúng tôi trình bày một trường họp bệnh nhân được chẩn đoán IRS nghi ngờ huyết khối kháng trị với thuốc ức chế GpIIb/IIIa. Sử dụng siêu âm nội mạch khi nghi ngờ huyết khối trong mạch vành và sau đó điều trị bằng hút huyết khối.
Case lâm sàng: Bệnh nữ 59 tuổi tiền căn đái tháo đường, tăng huyết áp, và rối loạn lipid máu, nhập viện vì khó thở tăng dần và tăng cân trong 6 tháng. Siêu âm 2D phát hiện phân suất tống máu EF 33% với rối loạn vận động vùng giữa vách, thành dưới, và đáy tim. Bệnh nhân được chụp mạch vành và phát hiện bệnh đa nhánh mạch vành với hẹp thân chung mạch vành trái 70%. Vì tiền căn bệnh thận, bệnh nhân bị trì hoãn can thiệp mạch vành. Sau khi điều trị nội khoa tối ưu, bệnh nhân được can thiệp thân chung vành trái (LMCA), động mạch gian thất trước (LAD), động mạch vành phải (RCA) và nhánh chéo thứ 2 thành công bằng stent phủ Everolimus dưới hướng dẫn siêu âm nội mạch (IVUS. Siêu âm sau đó phát hiện EF cải thện đến 44%. Bệnh nhân nhập viện sau đó 7 tháng vì ngất khi gắng sức. Vào thời điểm này, EF của bệnh nhân chỉ còn 20%. Bệnh nhân được chụp mạch vành lại và phát hiện giảm can quang đáng kể trong stent LAD với khuyết thuốc gợi ý huyết khối (Hình 1, 2). Sau khi được điều trị với thuốc ức chế GpIIb/IIIa, bệnh nhân được can thiệp mạch vành do huyết khối không được giải quyết, rvus thân chung và đoạn gần LAD được thực hiện. Các đặc trưng bất thương trên IVUS cho thấy một khối trong mạch vành được điều trị sau đó bằng liệu pháp hút (Hình 3). Một khối trắng, dài 3cm, xơ hóa được xác định là tăng sinh tân sản nội mạc mạch máu (Hình 4). rvus sau đó được thực hiện nhằm đánh giá độ rộng của stent (hình 5, 6). Không cần đặt thêm bất kỳ stent nào.
Bàn luận: ISR là một vấn đề thường gặp với tỷ lệ mới mắc được báo cáo giữa 3-20%. IRS stent phụ thuốc hiếm gặp hơn do thuốc ức chế tăng sinh lớp tân nội mạc.
Điều trị tiêu chuẩn cho IRS thường là tái đặt stent với DES thế hệ mới hơn (Everolimus, Zotarolimus). Việc can thiệp mạch vành sử dụng bóng phủ thuốc (DEB), được sử dụng tại các trung tâm giàu kinh nghiệm hơn là đặt DES thế hệ mới. Các thiết bị tái tưới máu mới, như khoan phá mảng xơ vữa và can thiệp mạch vành bang laser hiếm khi được sử dụng trong điều trị IRS. Tái tưới máu bằng phẫu thuật bắc cầu mạch vành (CABG) có thể được cân nhắc với bệnh nhân không là ứng viên để can thiệp mạch vành qua da. Tất cả bệnh nhân đều cần dùng chống kết tập tiểu cầu kép thời gian dài.
Trong ca bệnh của chúng tôi, sang thương mạch vành được tìm thấy giống như huyết khối (Hình 1). IVUS phát hiện mất lòng trong stent nghi ngờ huyết khối trong vành (Hình 3). Hút huyết khối nội mạch vành được thực hiện và phát hiện là tăng sinh tân nội mạc (Hình 4, 5). Do đã đặt stent phủ Everolimus trước đó, IVUS lặp lại (Hình 6) và đề nghị không cần đặt lại stent cho bệnh nhân. Bệnh nhân ổn định và xuất viện với liêu pháp chống kết tập tiểu cầu kép. IRS thường gây ra bởi sự hình thành các mảng, đặt stent sai vị trí và không nong đầy đủ. Việc bệnh nhân đáp ứng kém với thuốc ức chế GpIIb/IIIa gợi ý khảo sát thêm bằng IVUS.
IVUS có thể giúp phân biệt các tổn thương. Nó cho phép phát hiện việc nong không đủ của stent gốc. Nong bằng bóng áp lực cao sẽ được sử dụng để đặt stent thứ 2. Trong trường họp này, chúng tôi sử dụng rvus trước và sau khi hút huyết khối để đảm bảo lòng stent rộng và không cần đặt stent hoặc nong bóng tiếp.
Kết luận: Điều trị IRS thường bằng can thiệp mạch vành với đặt DES thế hệ mới hơn. Với bệnh nhân IRS đang sử dụng DES thế hệ 2 và dưới 6 tháng kể từ lần đặt stent gần nhất, các nguyên nhân không điển hình như tăng sinh tân nội mạc nên được nghi ngờ. IVUS có thể được cân nhắc nhằm đánh giá xa hơn cũng như hút huyết khối nội mạch nếu cần. Việc sử dụng IVUS cũng xác định liệu stent gốc đã được nong đủ lớn và đánh giá kích thước tương quan của mạch máu. Các bác sĩ lâm sàng nên xem xét các nguyên nhân khác nếu IRS giai đoạn sớm kháng trị với liệu pháp tiêu chuẩn.
