Bộ ba nguy cơ: tiếp cận can thiêp với bệnh nhân mắc đồng thời thông liên nhĩ, sa van hai lá, và tăng áp phổi nặng
Abstract
Bối cảnh: Phương pháp điều trị chính cho các bệnh tim cấu trúc đã nằm trong lĩnh vực của các bác sĩ tim mạch can thiệp trong những năm gần đây do những tiến bộ của kỹ thuật xâm lấn tối thiểu và ngày càng có nhiều bằng chứng ủng hộ việc sử dụng chúng trên các quần thể bệnh nhân. Trong những trường hợp phức tạp, một phương pháp tiếp cận đa mô thức được định hướng theo từng trường họp với hình ảnh học và theo dõi huyết động xâm lấn là chủ yếu. Chúng tôi sẽ trình bày một trường hợp bệnh van hai lá có triệu chứng, được phát hiện thông liên nhĩ, tăng áp phổi nghiêm trọng trong quá trình đánh giá triệu chứng ngất.. Mục tiêu của chúng tôi là làm nổi bật chẩn đoán và điều trị của bệnh nhân này cũng với những những thách thức về căn nguyên cấu trúc của biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân.
Case lâm sàng: Bệnh nam 65 tuổi có tiền căn tăng huyết áp, bệnh phổi hạn chế, và sa van hai lá nhập cấp cứu vì ngất sau gắng sức. ECG cho thấy nhịp xoang bình thường không kèm thay đổi ST. Siêu âm tim qua thành ngực phát hiện hở van hai lá nặng với sa phần giữa của lá sau, phân suất tống máu 65%, và rối loạn chức năng tâm trưng độ II. Siêu âm tim qua thực quản xác nhận tình trạng hở van hai lá nặng kèm sa đoạn P2 của lá van và đứt dây chằng P2. Thông liên nhĩ cũng được phát hiện với shunt phải tói liên nhĩ thấy được trên siêu âm. Bệnh nhân được đưa đi thông tim phải và phát hiện sóng V cao, tăng áp lực buồng tim trái, tăng áp trước và sau mao mạch phổi đáng kể, và hở van 3 lá nặng. Do triệu chứng lâm sàng, bệnh nhân được đánh giá sửa van 2 lá bởi đội ngũ phẫu thuật viên lồng ngực. Tuy nhiên, bệnh nhân có vẻ không phải là ứng viên phẫu thuật do có bệnh phổi hạn chế và tắc nghẽn đi kèm. Một quyết định được đưa ra sau khi hội ý là can thiệp van 2 lá và đóng thông liên nhĩ. Quá trình can thiệp diễn ra thành công. Bệnh nhân được xuất viện ngày hôm sau và theo dõi với bác sĩ chuyên khoa tăng áp phổi.
Bàn luận: Bệnh tim cấu trúc đặc trưng với sự rối loạn của sinh lý tim mạch bình thường. Trước khi can thiệp, điều tiên quyết là các đặc điểm bệnh học phải được xác định rõ ràng với các phương tiện hình ảnh học đa mô thức và theo dõi huyết động xâm lấn. Tình trạng bệnh lý tim phải và trái của bệnh nhân kết hợp với bệnh phổi hạn chế đặt ra thách thức lớn trong điều trị cho đội ngũ của chúng tôi. Vói dữ liệu ủng hộ can thiệp van 2 lá ở bệnh nhân hở van 2 lá nặng có triệu chứng, rõ ràng là việc thay van 2 lá qua can thiệp bằng catherter sẽ mang lại lợi ích cải thiện tỷ lệ tò vong. Việc phục hồi huyết động bình thường của thất trái sau can thiệp sẽ cải thiện triệu chứng bệnh nhân và tạo điều kiện cho việc quản lý tình trạng tăng áp phổi mạn tính. Thông thường, điều trị tăng áp phổi nhỏm II được khuyến cáo với bệnh nhân có bệnh nền tim trái. Trong trường hợp này, có nhiều mối quan ngại về sự phức tạp của tình trạng tăng áp phổi ở bệnh nhân, đồng mắc bệnh phổi hạn chế, và thông liên nhĩ. Phẫu thuật sẽ đem lại nguy cơ cao cho bệnh nhân này. Hơn nữa, đội ngũ điều trị bệnh tim cấu trúc của chúng tôi lo ngại rằng đóng thông liên nhĩ sẽ gây ra các ảnh hưởng huyết động không mong muốn dự trên sự đóng góp của luồng shunt phải tói đến cung lượng tim. Tuy nhiên, triệu chứng ngất của bệnh nhân dường như là thứ phát do bệnh lý van hai lá nặng.
Kết luận: Theo dõi tình trạng bệnh nhân sau can thiệp van tim, cùng với các xét nghiệm huyết thanh về các rối loạn thấp và mô liên kết sẽ cung cấp cho chúng ta cái nhìn rõ ràng về nguyên nhân chính xác của tình trạng lâm sàng trong trường hợp này.
